Dans les zones du Mali touchées par l’insécurité, l’accès aux soins est devenu un combat quotidien. Pourtant, loin de s’effondrer, le système de santé s’adapte. Une étude scientifique majeure lève le voile sur les stratégies de résilience qui permettent de sauver, chaque jour, des mères et des enfants de la malnutrition.
Fatoumata (le prénom a été changé) a le regard fatigué. Assise sur une chaise dans le centre de santé communautaire koro, elle berce son garçon de 5 ans. Il y a quelques semaines encore, l’enfant était en état de malnutrition aiguë. Pour la faire soigner, Fatoumata a dû braquer la peur, traverser des pistes désertées et contourner des zones d’insécurité. « Venir jusqu’ici est un risque, mais je ne pouvais pas rester au village sans soins pour mon bébé », confie-t-elle à voix basse.
"Dépistage de l'enfant de Fatoumata à la malnutrition, Koro"
Le parcours de Fatoumata est celui de milliers de mamans dans le Sahel. Dans un contexte marqué par des crises sécuritaires et humanitaires multiples, les districts sanitaires subissent de plein fouet les ruptures d’approvisionnement, la fuite du personnel qualifié et le blocus de certaines localités.
Pourtant, au cœur de cette tourmente, une science de la résilience est en marche. C’est ce que démontre une étude de cas approfondie intitulée « Défis et stratégies pour la mise en œuvre d'une intervention sur le système de santé dans une situation de crise humanitaire au Mali », menée par le chercheur Moctar Tounkara et son équipe du Département d'Enseignement et de Recherche en Santé Publique (DERSP) de Bamako. Cette recherche, qui a passé au crible les cercles de Mopti, Djenné, Youwarou, Tenenkou, Niafounké, Gao et Ansongo, révèle comment le système de santé malien survit grâce à un ingrédient fondamental : son ancrage communautaire.
Quand les couloirs sanitaires deviennent des cibles
Pour mesurer l'ampleur de cette résilience, il faut comprendre le diagnostic posé par la science. L'étude quantitative menée entre 2012 et 2018 par l'équipe du Pr Tounkara montre que dans toutes les zones de conflit, les indicateurs de santé (consultations prénatales, planification familiale, accouchements assistés) se sont effondrés par rapport aux zones stables.
Pourquoi ? Parce que les structures de soins et leurs personnels sont devenus des cibles de guerre. Cette réalité malienne est documentée à l'échelle internationale par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à travers son système de suivi des attaques contre les soins de santé (SSA). L'OMS rappelle régulièrement que le ciblage des infrastructures médicales au Sahel constitue l'une des violations les plus graves du droit humanitaire international. De son côté, l'organisation Médecins Sans Frontières (MSF) alerte sans relâche sur la réduction drastique de l'espace humanitaire au centre et au nord du Mali, où prodiguer des soins expose à des risques d'enlèvement ou de mort.
Le Pr Moctar Tounkara confirme cette terreur statistique par un événement tragique documenté lors de ses recherches : « L'insécurité était totale. Nous avons eu connaissance d'un cas extrême où une ambulance a été enlevée alors qu'elle partait chercher une femme en situation d'accouchement dystocique, qui présentait de graves complications. L'ambulance a été interceptée et détournée avec tout ce qui se trouvait à bord : le véhicule, les intrants médicaux, le chauffeur, ainsi qu'une infirmière locale restée courageusement dans la zone ».
L'alternative clandestine : Les relais et les ASC en première ligne
Face à ces blocus et à la fuite forcée des médecins non originaires des régions touchées, le système de santé traditionnel s'est réinventé dans la clandestinité. « Les populations ne pouvaient pas sortir », explique le Pr Tounkara. « Quand elles voulaient se rendre dans les centres de santé, les maîtres du lieu les en empêchaient. Il a fallu trouver des solutions locales ».
Ces solutions portent un nom : les relais communautaires et les Agents de Santé Communautaires (ASC). Installés au cœur même des villages assiégés, ils sont devenus les nouveaux visages de la médecine de survie. Les organisations non gouvernementales (ONG) ont dû adapter leurs approches. Ne pouvant plus accéder physiquement aux villages en raison de l'interdiction de circuler à moto ou des mines artisanales, elles ont mis en place des chaînes d'approvisionnement secrètes. Des intrants nutritionnels (pâtes thérapeutiques) et des vaccins ont été acheminés de façon clandestine aux ASC pour leur permettre de soigner sans être repérés par les groupes armés.
Yacouba Maïga, soignant de terrain ayant exercé à Niafounké avec l'ONG Save the Children puis au CSREF, témoigne de cette organisation de l'ombre : « Pour garantir la continuité des soins malgré l’insécurité, des agents de santé communautaires et des relais ont été déployés. Des équipes mobiles venaient aussi nous appuyer. Notre rôle était d'assurer les consultations prénatales et le suivi nutritionnel au plus près des familles. L'ONG fournissait les CSCOM qui, à leur tour, approvisionnaient discrètement nos sites ASC. Dès qu’un cas grave nous dépassait, nous organisions son évacuation vers le centre de référence ».
Financement solidaire et maillage local à Djenné
À Djenné, un autre cercle étudié, la réponse face au péril a été tout aussi innovante. Pour surmonter l’isolement des villages, le système de référence-évacuation a été entièrement révisé et militarisé par la solidarité.
"Dr Sidi SANGARÉ avec son équipe en consultation dans la ville de Djenné"
Les communautés ont mis en place un fonds forfaitaire annuel par village et par mairie. Ce budget mutualisé, géré sous le leadership des autorités locales (maires, préfets) et des Associations de Santé Communautaire (ASACO), permet de financer à l'avance les frais de transfert des urgences obstétricales et de malnutrition vers l'hôpital, répartissant le risque financier pour qu'aucune maman ne soit abandonnée.
Parallèlement, le district a misé sur la polyvalence des compétences des matrones des maternités rurales. Face à l'impossibilité pour les femmes de voyager, ces accoucheuses villageoises ont été formées à la PCIME (Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant) et à l’ANJE (Alimentation du nourrisson et du jeune enfant). Elles ne se contentent plus de faire accoucher : elles dépistent la malnutrition et traitent les pathologies infantiles courantes directement sur place.
Les leçons de la recherche : Vers un "patriotisme sanitaire local"
"Les agents de santé en consultation prénatal à l’hôpital de Koro"
L’étude de cas du DERSP ne se borne pas à constater cette résilience ; elle en tire des recommandations structurelles fondamentales pour l'avenir des politiques de santé en zones de fragilité :
En fin de compte, l’histoire de la santé maternelle au Mali n'est pas seulement celle d'une crise humanitaire. C'est l'histoire d'un contrat social renouvelé où le savoir scientifique rencontre le courage des acteurs communautaires. Derrière les acronymes médicaux et les statistiques de la recherche, des professionnels comme Yacouba Maïga et des chercheurs comme le Pr Tounkara maintiennent allumée la flamme de l'accès universel aux soins. Pour que, même sous le feu, la vie continue de l'emporter.
Par Cheick Oumar MARIKO, Rédaction Joliba FM